병원비가 한 해 동안 크게 쌓이면 환자와 가족의 부담이 커지기 마련입니다. 본인부담 상한제는 이렇게 늘어난 건강보험 본인부담금이 일정 금액을 넘었을 때, 그 초과분을 국민건강보험공단이 대신 부담해 돌려주는 제도입니다.
상한액은 모두에게 똑같이 적용되지 않고 소득 수준에 따라 다르게 정해집니다. 환급은 병원에서 바로 적용되기도 하고, 한 해가 지난 뒤 공단이 따로 돌려주기도 합니다. 본인부담 상한제가 어떻게 적용되고 환급은 어떤 방식으로 받는지 차근차근 살펴보겠습니다.
본인부담 상한제의 구조
이 제도는 환자가 일 년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 공단이 부담하는 방식으로 운영됩니다. 과도한 의료비로 가계가 흔들리지 않도록 마련된 장치입니다.
여기서 기준이 되는 것은 건강보험이 적용되는 진료비입니다. 보험이 적용되는 본인부담금만 합산해 상한액과 비교하므로, 같은 병원비라도 어떤 항목인지에 따라 계산에 들어가는지가 달라집니다.
소득에 따른 상한액
상한액은 소득 수준에 따라 열 개 구간으로 나뉩니다. 소득이 낮은 구간일수록 상한액이 낮게 정해져 더 적은 의료비를 쓰고도 환급 대상이 될 수 있고, 소득이 높은 구간은 상한액이 높습니다.
구체적인 금액은 해마다 조정되므로, 자신이 어느 구간에 해당하는지와 그해 상한액은 공단을 통해 확인하는 것이 정확합니다. 같은 사람이라도 소득 변동에 따라 적용 구간이 바뀔 수 있습니다.
사전급여와 사후환급
환급이 이루어지는 방식은 크게 두 가지입니다. 사전급여는 같은 병원에서 진료를 이어가다 그해 본인부담금이 상한액을 넘으면, 초과분을 병원이 직접 공단에 청구하는 방식입니다. 이 경우 환자는 상한액까지만 부담하면 됩니다.
사후환급은 여러 병원을 다녀 일 년치 본인부담금이 상한액을 넘은 경우에 적용됩니다. 공단이 다음 해에 초과분을 계산해 환자에게 돌려주며, 보통 다음 해 여름 무렵 안내가 시작됩니다.
환급금 신청 방법
사후환급 대상이 되면 공단이 지급 안내문을 보내 줍니다. 안내문을 받은 사람은 돌려받을 계좌를 적어 신청하면 되고, 국민건강보험공단 홈페이지의 미지급금 조회 및 신청 메뉴에서 직접 접수할 수 있습니다.
신청은 인터넷뿐 아니라 방문과 전화, 팩스, 우편으로도 할 수 있습니다. 본인 계좌로 받는 것이 원칙이며, 사정에 따라 지정한 계좌로 받을 수도 있습니다.
상한액에 포함되지 않는 의료비
모든 병원비가 상한액 계산에 들어가는 것은 아닙니다. 보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 합산에서 빠지며, 선별급여와 전액 본인부담 항목도 제외됩니다.
상급 병실을 써서 생긴 차액과 2인실·3인실 입원료, 임플란트와 추나요법의 본인일부부담금 등도 상한액 산정에서 빠집니다. 따라서 병원비가 많이 나왔더라도 이런 항목이 큰 비중이면 환급 대상이 아닐 수 있습니다.
안내문을 받으면 해야 할 일
사후환급은 공단이 먼저 대상자를 가려 안내문을 보내는 구조라, 안내문을 받았다면 미루지 말고 계좌를 적어 신청하는 것이 좋습니다. 신청을 해야 실제 지급이 이루어지기 때문입니다.
안내문을 받지 못했더라도 의료비를 많이 썼다면 공단 홈페이지나 고객센터를 통해 대상 여부를 확인해 볼 수 있습니다. 가족 중 의료비가 많았던 사람이 있다면 함께 점검해 두면 도움이 됩니다.